О психиатрии

Попробую рассказать несколько вещей, которые остались спустя много лет, после того как я перестал работать в клинике. Напрямую перестал работать. Пожалуй, первая вещь, которая важна для нас, для тех, кто работает с людьми, находящимися в разных социальных реальностях. То, что относится к психиатрии – это еще одна социальная реальность, с которой вы можете иметь дело или не иметь. Если вы с ней имеете дело, то у вас есть какое-то психическое расстройство. Если вы с ней дело не имеете, то у вас нет психического расстройства. Это действительно довольно странное социальное образование, которое позволяет эту жизнь сделать гуманной. То есть, тех людей, которые по какой-то причине находятся в тоске, ведут себя как-то не так, причиняют какой-то ущерб себе или окружающим, их не просто бьют или заключают в тюрьмы, как это делалось много-много лет, а гуманно говорят: "Ну что вы. Они же больные… и ладно". Первое, что стоит учесть, что вообще это некоторая социальная практика. Второе – это то, что нам всем трудно адаптироваться в этом мире. В какой-то степени он создан для нас, но в какой-то степени – нет. Потому что как чего ни захочешь, так этого обычно и нет. Поэтому, для того чтобы сохранять какую-то управляемость, приходится делать массу всяких действий, прикладывать специальные усилия, чтобы выживать, чтобы налаживать отношения, преодолевать возникающие чувства. И в этом смысле всем нам трудно приспосабливаться. Но есть люди, которые могут жить в окружающем мире без каких-то специальных приспособлений. Без таблеток, без специальных ограничений – то есть могут приспосабливаться к окружающей социальной среде. Это те люди, которые больны неврозом. Есть люди, которые могут частично к этой социальной среде приспосабливаться. То есть они к ней приспосабливаются, но при этом должны либо таблетки какие-то кушать, но, в общем, не требуют какого-то специального содержания. Это уже более тяжелая ситуация. Среди них конечно и невротики есть, и психотики. Но они все равно как-то приспособлены к окружающей жизни, пусть на чуть более низком уровне, чем остальные. А есть люди, которые ни при каких условиях к нормальной жизни приспособиться не могут. Такие конечно должны быть помещены в клинику, что собственно, и происходит.

Дальше то, что касается не очень современной психиатрии. Почему не очень современной? Наверное, потому что…

- Данила, а можно по ходу вопросы?

- Да, конечно.

- Вот когда речь идет о психотической и невротической организации – это о чем речь?

- Уровни нарушения. Уровень нарушения – невроз, уровень нарушения пограничный и уровень нарушения психотический.

- И критерий в этом смысле ты сейчас указываешь – адаптация?

- Да. Потому что в том случае если мы возьмем критерий содержательный, то тут нам будет совсем плохо. Совсем плохо будет по многим причинам. Например, по той причине, что, обнаружить какие-то содержательные элементы психоза можно практически у любого человека. Я уж не говорю про людей, находящихся во всяких специальных состояниях типа мелких этих – детей, которые вообще психотики просто по сути. Они бредят конкретно, воображая, что их машинки ездят, что-то происходит. О чем тут говорить – понятно, что это сумасшедшие. Поэтому то, что во Франции до двадцати одного года не ставят шизофрению – это естественно, потому что все – не есть шизофреники. А потом у некоторых людей к двадцати одному году все это проходит. А у некоторых – нет.

Я не хочу исходить из разных психиатрических схем, потому в том случае, если исходить из психиатрических схем, то ведь это что-то, что придумали доктора для того, чтобы защитить тех людей, которые у них находятся, от санкций общества. А санкции общества в связи с тем, что они не хотели ходить в армию, не хотели учиться, были неспособны к одним или другим действиям, как-то нарушали порядок. В общем, психиатрия защищала от санкций государства, в котором они находятся. Защищала плохо или хорошо. Если государство было слабое, то защищало хорошо, если государство становилось сильное, например, к власти приходили фашисты, то она (психиатрия) защитить не могла и обычно всю больницу и расстреливали. В Прибалтике все больницы порасстреляны. Те же эстонские легионеры очень хорошо расстреливали свои больницы. И нормально – там такие могилки братские на всех этих пациентов. Потому что действительно, зачем такие люди нужны обществу? Да не особенно. Поэтому для меня психиатрическая миссия очень сильно гуманитарная. Только потом вокруг этого было накручено очень много содержательных идей. То есть вокруг этого где-то двести пятьдесят лет назад началась такая медицинская игра, когда какие-то проявления пытались определить и обозначить как болезнь. Понятно, что это была игра. Что у этой болезни нет ни возбудителя, ни ясных лекарственных препаратов, ни механизмов, которые бы описывали, каким образом эта болезнь протекает. Поэтому в какой-то степени – это игра. "Как бы" болезнь. В этом смысле шизофрения – конечно не болезнь. Это некоторое описание, действительно странного состояния людей. Но какого-то возбудителя у шизофрении нет, какого-то специфического механизма, который был бы поломан – нет, какого-то лечебного результата также нет. Понятно, что когда говорят: «шизофрения это болезнь» – это метафора. Просто удобно иметь такую и все.

С другой стороны – почему бы и нет. Метафорой оказалось удобно работать, она оказалась удобным предметом исследования – масса диссертаций на этом была защищена и неплохих. Я тоже защищался на этом материале, обозначая контингент, как категорию людей, больных шизофренией. Но на самом деле это были люди, которые характеризовались такими-то и такими-то особенностями, которые тогда-то обратились таким-то способом к врачу, которые таким-то способом в момент обследования себя вели и так-то жили. И дальше эти люди и составляли контингент, который условно называли "больные шизофренией".

Почему я заговорил про шизофрению. Потому что все то, что относится к области нарушений функционирования нервной системы: как только обнаруживается дефект, так это уходит из области психиатрии и переходит в область неврологии. Потому что если обнаруживается какой-то неврологический дефект, его дальше так и надо лечить как все нервные болезни. Потому что на самом деле нервные болезни – это болезнь, а вот психические болезни… Когда я начинал этим заниматься, то эпилепсия была одним из трех китов, трех основных психозов: МДП, эпилепсия и шизофрения. Но к тому моменту, когда я оттуда вышел, эпилепсия практически пропала из диагнозов. Потому что если это обнаруживалось, то обозначалось как неврологическое расстройство и, соответственно дальше с ним так и справлялись. Если это какие-то эпилептоморфные проявления, то они, как правило, включены в состав какого-то другого синдрома. А что это за синдром. Очень часто это может быть органический синдром, а может быть синдром, связанный с какими-то личностными нарушениями: человек имитирует судорожные припадки, а на самом деле… он честно имитирует, откровенно. Так же как в начале двадцатого века истерики имитировали эпилептиков. А в конце века, помню, коллеги говорили: "Вот как здорово! Истеричка есть, и мы ее держим и показываем. Потому что она правильно припадок истерический демонстрирует". Так трудно было найти, что очень ценно было.

Ну а дальше, если мы находимся вне клиники, то стоит ясно понимать, что это такое. Стоит понимать, что в клинике находятся люди, отобранные по разным причинам. Часто по причинам знакомства, часто по причинам того, что кто-то из родственников является психиатром, и поэтому направил. Что самым удобным способом справиться с неправильными поступками этого человека было именно помещение в клинику. И так далее. А то, что касается психических болезней, то они, видимо, везде равномерно распределены. В клинике, наверно, чуть больше. Но в обычной жизни, после того, как я вышел из клиники и посмотрел, понаблюдал за поведением людей, позадавал какие-то вопросы, которые в клинике задавал, то у меня создалось впечатление, что каждый десятый – сто процентов – находится в достаточно тяжелом состоянии. Безо всяких специальных таких ? (не разобрал слов) в этот же момент может быть помещен в клинику, где он будет просто своим.

- Данила, но у него же не нарушена социально-трудовая адаптация. Он функционирует в обществе. Поэтому они и не попадают в клинику. А речь идет о том, когда нарушено состояние трудовой адаптации.

- Именно так. А поскольку сейчас то, что касается трудовой адаптации – вообще вопрос очень смутный, потому что непонятно, у кого она больше нарушена: у человека, который пытается работать и при этом ничего не получает или у человека, который даже не пытается работать и тоже ничего не получает. С трудовой адаптацией что там, что там – все нормально. Социальная адаптация вообще зависит от случайных факторов. Опять-таки, в первую очередь от знакомства, от связей. Потому что, будучи совершенно слабоумным, можно возглавлять какую-нибудь авиакомпанию типа "Аэрофлот" и еще что-нибудь в том же
духе.

- Поэтому они теперь заменили критерий "нарушение трудовой адаптации" для психических заболеваний на "степень нарушение жизнедеятельности". Теперь такой критерий. А под жизнедеятельностью они понимают семь критериев – движение, и т.д. – т.е. все функциональные.

- На самом деле еще в 20-30-е годы очень четко у нас в стране и других странах было проявлено, что объективные исследования в этой области лучше вообще никогда не делать. Потому что у нас в стране провели обследование почетных железнодорожников, если я не ошибаюсь, и выяснили, что с общим коэффициентом интеллектуальности у них совсем плохо. Еще масса всяких прочих нарушений, после чего психологические исследования были закрыты. Поэтому на самом деле, к сожалению, исследовать общество просто не представляется возможным. Поэтому можно исследовать клинику. И в этом смысле клиника является лучшим обществом, чем само общество. И когда я ушел, я долго довольно-таки переживал, много лет, что люди, которые находятся в клинике, да собственно и сама по себе клиника – это самое прекрасное место, которое есть. Это место абсолютно самодостаточное, с совершенно интересными людьми, с какими-то вполне ясными правилами и законами. Тоска по клинике присутствовала. Однозначно.

Что же пытаются сделать люди, которые действительно пытаются разбираться в этих состояниях, системах. Мне проще это говорить на примере этой самой болезни, которая не болезнь, но про которую я и сейчас очень много знаю, то есть то, что касается шизофрении. Потому что и тогда этим занимался, и потом отслеживал всю наиболее важную литературу, которая на эту тему появлялась. По поводу так называемой диагностики. Если есть "так называемая болезнь", то есть и "так называемая диагностика". И масса специалистов должна что-то придумать и как-то быть эффективными, чтобы подтвердить, что это болезнь. А они подтвердить не могут в основном. Исследования всех специалистов, которые занимались объективными показателями: биохимики, нейрофизиологи, люди, которые исследовали реальное функционирование так называемых шизофреников, потерпели оглушительную победу на всех фронтах. Например, аутоиммунные реакции – пожалуйста, обнаруживаются, только потом непонятно – они и у других людей обнаруживаются, никакого различия особенно нет. Но в начале: "Ура! Заметно. Аутоимунные реакции".

- Что это такое?

- Это когда лейкоциты атакуют свои же кровяные клетки. Они по идее должны атаковать вражеские клетки, принадлежащие другому организму, а при этом есть некий процент аутоиммунных реакций, когда организм сам себя принимает за чужого. Была такая гипотеза шизофренического диатеза, когда человек сам себе отвратителен на биологическом уровне. Только обнаружилось, что в виде тестов это не сделаешь, потому что у людей бывает, и многие из них совсем не шизофреники.

- Может другие люди, которых обследовали, были тоже шизофреники. Скрытые.

- Я думаю, что не скрытые, а открытые. Я просто думаю, что шизофреников в клинике столько же сколько вне клиники.

- Что ты имеешь в виду?

- Да в процентном соотношении. Что там, что там. И здесь эти десять процентов и там. Один из экспериментов, который доказал часть, связанную с диагностикой шизофрении, заключался в том, что по разным странам, возили разных экспертов из разных стран по разным клиникам и смотрели процент диагностических совпадений по диагнозу шизофрения. Обнаружили, что разброс составлял восемьдесят процентов или что-то в этом роде. А совпадение – где-то процентов пятнадцать-двадцать. То есть разброс гораздо больше чем совпадение. Поэтому уже на математическом уровне эксперимент был признан неадекватным. Но тем не менее. По какому же поводу было совпадение? Совпадение было по ядерной форме шизофрении. То есть этой самой подростковой форме, у которой есть одна только негативная симптоматика, а позитивной симптоматики нет. Я сейчас торможу, потому что говорю термины, а я не знаю, знаете ли вы эти термины?

- Знакомы, но требуется прояснить.

- Хорошо. В попытках обосновать какой-то медицинообразный бред в отношении классификации "болезни", врачи попытались как-то систематизировать то, что они видели. И когда они пытались систематизировать, то была одна очень остроумная идея по поводу того, что вся симптоматика делится на два класса. Один класс – это плюс-симптом, а вторая – это минус-симптом. Позитивная симптоматика и негативная. Позитивная – это до болезни у человека этого не было, например, не видел он чертей, а потом раз, и видит чертей. Это плюс-симптоматика. Позитивный симптом. Негативная симптоматика – это то, что до болезни, например, он имел какие-то интересы и так далее, а после болезни ни с кем не контактирует, интересов особых нет, может часами в одну точку уставившись сидеть. И с точки зрения прогноза – еще одно слово. Слово достаточно важное, потому что сама по себе болезнь – ну и что. Ну что-то неправильно функционирует, ну и хрен вам – так и функционировало бы сто лет. Но болезнь у нас, кроме того, что оценочно неправильно функционирует, еще и дает некоторый прогноз. То есть типа "а сколько он с этим еще проколупается". С тем, что что-то неправильно функционирует. И в соответствии с этим прогнозом оценивается продуктивный период, длительность жизни и так далее. И в этом смысле в отношении прогноза наличие позитивной симптоматики более предпочтительно. Попытаюсь расшифровать эту фразу. Иначе говоря, если человек видит галлюцинации – это прекрасно, если у него бред и он активно по поводу этого бреда действует, возбужден и так далее – это прекрасно. На сто процентов обратная картина в отношении бытовой оценки психотиков. Потому что с точки зрения бытовой оценки – ну а что сидит, читает книжечку у себя, не выходит из комнаты, в общем, ничего страшного. А в том случае, если он возбужден и пытается обнаружить вражеских агентов по окрестным территориям, то это ужасно, с бытовой точки зрения. С точки зрения прогноза: первый персонаж, который в своей комнате заперся с книжкой – это плохо и очень плохо. А другой, который бегает и выискивает вражеских агентов по окрестным свалкам – отлично! У парня есть энергия. Ну он ее не по делу употребляет, ничего – приглушим. И будет как надо употреблять. Все в порядке. Это действительно была очень остроумная идея по поводу позитивной и негативной симптоматики. И она как раз связана с идеей о том, что вся наша психика – это просто способ управления. То есть, как поле управляет неструктурированным возбуждением. Иначе говоря, есть возбуждение какое-то, соответственно образуется структура, которую мы идентифицируем как "я", "личность". Структура образуется не внутри, а в поле: меня называют, мне объясняют, мне показывают, как делать. И дальше этим возбуждением пытаются управлять. Поэтому, если есть возбуждение, значит все нормально – его можно приглушить до того уровня, когда человек сможет им управлять, и все нормально – он и будет управлять своим возбуждением. А вот если возбуждения нет, тогда хреново. Потому что это означает, что возникло какое-то энергетическое нарушение на очень тотальном уровне. То есть то, что касается ядерной формы шизофрении, это нарастающая апатия, это та самая форма, из-за которой данное заболевание вначале называлось "раннее слабоумие". "Важно слово "раннее", "слабоумие" – нормально. Объясняю, почему так различалось. Потому что старческое слабоумие никого особенно не тревожит, поскольку а какие еще старики бывают – конечно слабоумные. Поэтому позднее слабоумие – это нормально. Все старики слабоумны. Это было еще в девятнадцатом веке установлено интеллектуальными тестами. А есть раннее слабоумие, когда этот же процесс естественный ослабоумливания происходит гораздо быстрее. И чего это он так быстро проходит? Это ослабоумливание связано с падением энергетического потенциала. Иначе говоря, уровень возбуждения у человека снижается и снижается. Но в случае ядерной формы шизофрении он снижается очень интенсивно, постоянно, и человек довольно быстро из состояния ориентирующегося, действующего переходит в статус слабоумного.

- Откуда слово "ядерная"?

- "Ядерная". Потому что слово это было связано с эрой биологизаторства в психиатрии. Когда ядро шизофрении биологическое оценивалось как эта самая редукция энергетического потенциала. Поэтому и обозначили как ядерную форму. А остальное – это уже разные изыски. Но здесь есть еще одна остроумная идея, которая мне очень понравилась – идея из немецкой психиатрии, которая благодаря Штернбергу Эрику Яковлевичу была перенесена в Советский союз. Потому что советская психиатрия была абсолютно идентична немецкой психиатрии. А немецкая психиатрия была очень интересным созданием, потому что немцы любят порядок. И в соответствии с порядком они постарались все насколько возможно классифицировать и обнаружить. И вот они обнаружили такой интересный факт, который потом больше всего был прописан в школе Снежневского – это то, что у болезни помимо прогноза еще есть и ее течение. Что вот там что-то улучшается, что-то ухудшается, а потом у вас суставчики почернеют, глазки вылезут, а потом обратно влезут и тут у вас ногти отвалятся, потом еще что-нибудь. Вот это и есть течение болезни. Это очень увлекательная вещь. Соответственно в результате изучения того как эти самые глазки вылезали и суставчики менялись у больных шизофренией, были составлены некоторые графики того, как она развивается. И в связи с этим были обозначены разные формы течения шизофрении. Течение, которое может быть, например…

- прогредиентным

- Да. А может быть рекуррентным. Вот поэтому я как раз сейчас и попытаюсь этот термин "прогредиентность" объяснить. Прогредиентность – это темп снижения, то есть насколько быстро распадается. Прогредиентная форма, когда ухудшение очень сильные – характерна для ядерной шизофрении. Как правило, ядерная форма как выглядит? Есть у нас ребенок такой, который прекрасно учится, слушается – все с ним тип-топ. Потом вдруг в какой-то момент случается подростковый период, замкнулся, закрылся, перестал выходить, общается какими-то перестукиваниями неизвестно с чем, голоса ему отвечают иногда – как он говорит – потом говорит, что и голосов не было. Потом в школу ходить не может, не запоминает, не читает, не делает – что же делать? Родители бьют тревогу, в клинику. В клинике понятное дело, что с ним ничего особенного не сделаешь. И в таком растительном виде он попадает в больницу для хроников.

- Данила, в твоей речи есть одно противоречие. Когда он маленький – у него положительная симптоматика … (не понятное слово)

- Вот это противоречие. Чаще всего не бывает, чаще всего приписывают взрослые, а так, в общем, ничего и нет. А бывают другие формы течения. Например, приступообразно-прогредиентнтая. Когда снижается-снижается, а потом бац – какой-то приступ, возбуждение, что-то делает, активно с чем-то борется. Поймали, полечили – опа вышел другим человеком.

- В смысле снижения?

- Да.

- То есть шубообразная характеризуется снижением после приступа или в процессе между?

- После приступа обычно падение. В некоторых случаях оно восстанавливается. Это тот самый случай, о котором говорили – рекуррентная. Это термин, который вызывает массу споров. Потому что до сих пор люди, которые защищались по рекуррентной шизофрении, оказываются под атакой массы людей, которые говорят, что это вообще не шизофрения. То есть если человек возвращается на прежний уровень социального и интеллектуального функционирования. Был у него приступ, он побредил-побредил, а потом раз, и обратно такой же. Этого не бывает, говорят часть специалистов.

- Говорят тогда о психозе?

- Долгосрочное шизотипическое расстройство.

- Да вот так говорят. Какой-то другой термин, чтобы не портить ряды шизофреников. Шизофреноподобное расстройство. Чтобы ряды шизофреников не портить всякими уродами, которые внешне на них похожи, но на самом деле нарушают прекрасный строй.

Дальше, есть же еще вялое течение. Малопрогредиентная шизофрения. А чем же она отличается, скажем, от нормального старения. Тем, что чуть-чуть быстрее наступает ослабоумливание. Оно странное – оно парциальное. Еще один термин - "парциальное". Это по поводу нарушений: тотальное или парциальное. Для шизофрении характерно именно парциальное. Когда человек оказывается совсем некомпетентен в чем-то одном, в другом, в третьем, в четвертом. Классический пример: человек, который не может себя обслужить, ест с трудом. Как больной, которого нам показывали – он набрался даже смелости и как-то пришел весь поцарапанный, потому что он попытался побриться электрической бритвой и при этом ей исцарапался весь. То есть люди совсем не в себе. И этот же человек играет в шахматы совершенно великолепно. Или какие-то математические задачи решает совершенно великолепно. Когда это слабоумие оказывается не тотальным, а парциальным: что-то сохранно, а что-то нарушено, разрушено. Это такая характеристика нашей жизни шизофренической.

Что еще стоит сказать об этой "болезни". Насчет малопрогрединтной шизофрении. Это было хорошее изобретение. Потому что благодаря ему миллионы молодых людей смогли закосить от армии. Что счастливо и сделали, а потом десятки тысяч из них получили бумаги насчет того, что их обидел Советский режим, и уехали в штаты, получили штатское гражданство. Я, по крайней мере, пятерых знакомых знаю, которые таким способом там находятся. На самом деле это десятки тысяч людей. Имело ли это еще какое-то значение? Да в общем особенно никакого. Потому что малопрогредиентная шизофрения не подлежала никакому специальному лечению, социальной опасности не представляла, каких-либо серьезных социальных ограничений не имела. Действительно было некоторое основание для того, чтобы особо буйных персонажей на время приезда каких-нибудь политических деятелей все-таки отправить отдыхать в общем не в самые плохие места.

- А за счет чего бытует такое мнение, я в среде психиатров слышала, что если бы шизофреники до ста лет доживали, то они все вылечивались?

- Они бы не вылечивались. Они бы достигали возрастной нормы. Потому что возрастная норма у всех одна и та же приблизительно.

- Они основываются на наблюдениях, когда в 70-80 лет, человек с диагнозом всю жизнь, человек устраивается на работу, эта парциальность уходит, он начинает сам бриться, кушать, себя обслуживать, как будто бы они восстанавливаются.

- Скажем так, что то напряжение, с которым он не справлялся, тот уровень возбуждения, который был переведен в напряжение – просто было слишком много и этим невозможно было управлять. Это то, что очень хорошо видно на аутичных детях – они просто не могут управлять тем, что у них есть. А есть у них бешеная лошадь. Конечно, с одной стороны им очень неприятно, что эта лошадь – это он сам, и поэтому если ему дают по башке, то ему больно. А с другой стороны весьма благодарен – в чем и расщепление – что дадут по башке, потому что после этого ему легче с самим собой справляться.

- Ты сказал, что с помощью того исследования было выявлено, что общее – это ядерная шизофрения. Для тебя это о чем свидетельствует?

- Для меня это свидетельствует о том, что… там очень много цитат было на эту тему… что шизофрения – это свалка психиатрии, что когда мы что-то не знаем, проще обозначить это шизофренией и забыть, что это ни в коем случае не единое заболевание, а с другой стороны – это единое расстройство, потому что как правило, у всех у кого шизофрения, есть психика, сначала, собственно она и в тот момент имеется. Поэтому если уж это объединено психикой, то какие-то общие черты имеет для всех людей.

Дальше. В принципе те люди, которые обозначались как шизофреники, вообще-то вызывают определенный интерес. Они точно очень сложны для коммуницирования - взаимодействие с ними сильно нарушено, но с другой стороны они точно весьма интересны внутри, потому что каждый раз встречаешься с каким-то необычным извивом. И этот извив есть точно только у этого человека, у другого он не встретится. Например, если взять даже такую содержательную часть, как фабулу бреда, то даже при совпадении каких-то вещей, у больных шизофренией я не слышал одинакового бреда. Всегда это были разные вещи. В том случае, если этот бред был сенильный – старческий, тут я наслушался много по поводу того, что газом травят, соседка пускает под дверь – стереотипные такие вещи, которые сотнями и тысячами тиражируются. Это не шизофрения. А шизофрения – это оригинально, это интересно, всегда ново, неожиданно. В общем с ними мне точно было интересно. Но кроме всего прочего они возбуждают еще и этой же своей тайной, сакральностью. Невольной тайной. Как рыба, которая живет в морской глубине, в Марианской впадине, она совершенно и не думает возбуждать своей таинственностью наш интерес, но он уже возникает потому, что она живет там и так, как мы себе не представляем, не видим, не замечаем. А здесь это оказывается человек, который живет рядом, но при этом совсем другой. Это же очень интересно. Причем на сто процентов другой. И на сто процентов уникальный, потому что если рядом с ним находится такой же, как он, как мы это видим в больницах, то их взаимный контакт настолько же чуден и странен. И контакт с теми, кто не является шизофрениками – это не то, что они другая раса или цивилизация. Они ничем не объединены, кроме попыток объединить диагнозом и каким-то обращением.

- Данила, а вот про теорию единого психоза и почему ты столько про шизофрению говоришь?

- Почему я про нее говорю. Поскольку все эти диагностические изыски при таком изложении, как у меня, теряют большой смысл, потому что если каждый раз случай уникальный, то зачем их типологизировать – случай все равно уникальный. С другой стороны, все эти уникальные случаи – лечение, так называемая медикаментозная терапия, все равно происходит четырьмя разновидностями препаратов. Они могут иметь самые разные названия, считаться, что как-то там очищено, что-то добавлено, но все равно в основе три основные группы препаратов:

- нейролептики, транквилизаторы

- стимуляторы, и корректоры.

- А корректоры?

- Циклодол. Нейролептик, а к нему еще добавляют добавку, чтобы совсем не загасить. Чтобы не было нейролептического синдрома.

- Какого синдрома?

- Нейролептик с одной стороны поддерживает определенный уровень возбуждения, с другой – ограничивает этот уровень возбуждения. Как бы задает определенные рамки, из которых трудно выбиться. И нейролептический синдром - это следующая картинка – у меня сосед, он в Москве живет – он алкоголик. Он это знает, сам как-то справлялся несколько раз. И у него есть знакомые медицинские фирмы, которые занимались этим лечением и делали на этом бабки большие. Сам он содержит несколько гаражей для дорогих машин, ремонтных баз. Преимущественно по ягуарам. И в какой-то момент он звонит мне в страшной панике и говорит: "Я сорвался, меня полечили, а теперь говорят, что у меня от алкоголизма возник паркинсонизм". Я говорю: "сочетание довольно своеобразное, ну приезжай – посмотрим, верится с трудом, но всякое бывает". Он ко мне приезжает, и я начинаю умирать от смеха. Потому что его конкретно пригрузили дешевым нейролептиком, без корректора. У него тремор, двигательное беспокойство, он не может ни сидеть, ни ходить, ни стоять – ему все не годится. Он перемещается, не знаю, как он на своем ягуаре ехал по Москве!  Я говорю: "Не, парень, это не паркинсонизм, ни хрена, но тоже прикольно".

- Ты его обрадовал все-таки.

- Обрадовал. Я говорю: "А что от алкоголизма – это сто процентов". Причинно-следственную связь с алкоголизацией вижу совершенно невооруженным взглядом.

- А правда, что психиатры называют нейролептики "большими транквилизаторами"?

- Ну близко, да. Если это грубый нейролептик, то следствие его употребления – этот самый нейролептический синдром. Если он употребляется без корректора. А так все остальные – масса названий, еще что-то – чуть глубже влезете и все равно найдете ту же основу, все те же славные три аккорда. Поэтому все это множество рассуждений о том, что это такая форма, а это такое течение – они имеют относительную, смутную ценность. Потому что, на мой взгляд, эта теория единого психоза, которая была сформулирована в Германии еще в 20-х годах прошлого века о том, что психоз один, а именно шизофрения, а все остальное – индивидуальные вариации на эту тему.

- А паранойя?

- Про паранойю. В свое время она была введена... Гораздо лучше я помню, кем она была выведена. В Германии она была выведена Адольфом Гитлером, а соответственно в Советском союзе – Иосифом Сталиным. И люди отлично обходились без этого диагноза: не было паранойи и не было. А в американской психиатрии она считается более опасной. Если психозы делить, то есть, если вы внимательно посидите, подумаете над той же схемой Отто Юльевича Кернберга. Ну Отто Кернберг. Юльевич не знаю, откуда возник.

- Шмидт был Юльевич.

- А! Шмидт был Юльевич.

- На льдине был с челюскинцами. Который был человеком-пароходом.

- Да теперь пароход стал Кернбергом. Ледокол кстати Кернберг был бы хороший. Атомный ледокол "Кернберг".  Если вы внимательно посмотрите на его круг при первичном интервью, который базируется на психиатрической диагностике. Он же, как человек, который живет в Америке; почему я говорю, что он живет в Америке, потому что по происхождению он немец и вообще в Америке хороший психотерапевт – с немецким акцентом, это все знают. Соответственно в графе с шести до девяти у него размещены психозы. Если этот цикл читали. Я, по-моему, говорил. Нет что ли? У меня такое впечатление, что я все уши прожужжал этим циклом Кернберга.

- Это не нам прожужжал.

- Давайте я расскажу тогда. Идея диагностического интервью Кернберга следующая, что прежде чем включать человека в терапию, надо выявить степень его нарушения. Для того чтобы понимать, можем ли мы работать и вообще насколько психотерапевтические формы работы подходят для работы с человеком с данным видом нарушения. Для этого стоит провести первичное интервью. Оно проводится по следующим точкам – я все время рассказываю на часах. Если мы представим начало интервью – оно у нас там, где у нас ноль часов, то соответственно с ноля до трех – это у нас зона невротических расстройств. Она делится на две части. Первая часть – до часа тридцати – это функциональные неврозы, а с часа тридцати до трех – это неврозы характера. Идея понятна, что по ходу кругу тяжесть расстройств нарастает. И одновременно уменьшается потребность в психотерапевтической работе. Если мы обнаруживаем уровень невротических расстройств. А как мы его обнаруживаем? – А спрашиваем человека: "На что вы жалуетесь? Чего вас привело, почему вы решили собой заняться?" И, например, человек говорит следующее: "Меня замучили страхи. Боюсь на самолете летать. Или в метро ездить". Вот у нас уровень невроза и обозначен. А дальше мы на уровне часа тридцати задаем ему следующую серию вопросов, а именно: "А вы всегда чего-нибудь боялись? Вообще другие страхи у вас были?" – "Да" – говорит: " всегда боялся и никогда на метро не ездил, потому что в детстве темноты боялся, потому что страх очень важный для меня. Я и высоты боюсь и то, и то" – фобический характер. И тогда мы скорее говорим, что это невроз характера, соответственно, работа будет более длительная. В одном случае мы предполагаем, что невроз у нас ситуативный, функциональный. Например, человек простоял полтора часа в тоннеле в метро, в поезде, паника какая-нибудь была или еще что-то в этом роде случилось, и начал бояться. Или просто по ошибке кого-нибудь похоронили, ну бывает , а он испугался. Ну какая-нибудь такая штучка случилась в его жизни мирной и он с той поры боится. Вот это функциональный невроз. А невроз характера – да он (человек) всегда такой был. Соответственно это означает тяжесть повыше, и работать с ним будем дольше. А в три часа мы задаем ему следующую серию судьбоносных вопросов. "Расскажите о себе поподробнее. Можно не о себе, можно еще о ком-нибудь". Потому что в три часа мы тестируем человека на диффузию идентичности. Это ключевой симптом по Кернбергу, по которому диагностируется пограничное расстройство. Диффузия идентичности проявляется в интервью, в рассказах в том, что человек не может составить образ. Он не может описать кого-то другого и не может описать себя. В любом случае, если мы описываем кого-то, то это наши проекции. Поэтому неважно о ком спрашивать: о себе или о ком-то еще. И если после того, как человек рассказывает, у вас не формируется какой-то единый образ, то вы можете попросить еще рассказать о чем-нибудь. Если опять не формируется образ – о-о-о - получается, что это уже уровень с трех до… ну то есть мы уже перешли на следующий игровой уровень. Если это обозначать, как игру, то эта игра уже на другом уровне ведется. С трех до шести – это пограничные расстройства личности. Они характеризуются длительной работой… В общем не хочется мне сейчас работать с пограничными расстройствами личности. Потому что когда они действительно обнаруживаются, то это же получается, что нужно много времени находиться в контакте с человеком.

- И от него уже не отвяжешься

- Ну да. Там по-разному. Но с другой стороны это полностью зона нашей работы. Это то самое, что относится к работе в терапии со всякими трансферентными вещами. Поэтому это и очень интересно. Обратите внимание, что Отто Кернберг не выделяет здесь нескольких вещей. Во-первых, он никак не диагностирует и не выделяет химические зависимости. Потому что для него химические зависимости могут быть и в рамках невротических нарушений и в рамках пограничных расстройств и психотик может по-своему там. В общем, это неспецифическая для него тема. Она не относится четко ни к какой из зон, а может быть в любой. Второе – все пограничные расстройства для него едины. Потому что они связаны именно с этим самым нарушением идентичности, диффузией идентичности. А дальше наступает достаточно длительная работа. Я сейчас смотрю, ну, как результаты работы по поводу пограничного расстройства, потому что эта женщина ко мне сейчас ходит, которая к тебе ходила (обращаясь к кому-то из участников).

- Так и было намечено

- Так и было намечено. И действительно понятно, что очень сильные сдвиги и понятно, и надеюсь, что это как-то закрепится. Потому что, по крайней мере, тебе удалось укрепить ее структуру. На самом деле, правда, я не знаю. Потому что здесь мы никогда не можем говорить, что это только твоя заслуга или моя заслуга, потому что это и жизнь человека тоже. И в общем то, что касается пограничных расстройств – это нарциссические, это самые разные истерические комбинации, все то, что было в свое время Ганнушкиным обозначено как психопатии. Это такая же большая свалка. Для Кернберга это такая же свалка, как свалка единого психоза. По сути это куча личностных расстройств.

Потом, соответственно наступает шесть часов. А в шесть часов у нас по плану психоз. И мы задаем следующие вопросы, которые оставляют человека либо в границах правой части круга, и тогда нам есть, что делать, или он переходит в левую, где мы можем что-то делать, но каузальная терапия уже там невозможна. Соответственно в шесть часов наше психотерапевтическое напряжение резко падает. Потому что если это психоз и он ходит под своим расписанием, и я вроде уже ни за что в этой ситуации не отвечаю. Я могу как-то помочь человеку, но что с ним дальше произойдет – это по биологическим закономерностям. И я готов помогать, но мои рамки уже обозначены, ограничены. Как же тестируется вот это часть? Тестирование реальности. Тот ключевой пункт, посредством которого Кернберг предлагает в интервью двигаться дальше – это вопросы по поводу каких-то суждений про жизнь. Если мы берем, например, того же человека, который вначале говорил о том, что боится ездить в метро, потом никак не смог по-человечески описать того, кто же собственно боится ездить в метро, то есть не смог никак от себя отстраниться и сделать это описание, то тогда потом мы у него пытаемся выяснить, а что он про метро знает, что там такого особенно опасного. И тогда вполне возможно, что мы услышим что-нибудь несоответствующее конвенциональной реальности. Например, следующий текст: "В метро везде стоят телекамеры. Сигналы с них фиксируют инопланетяне. И по тому, как люди себя ведут в метро, они отбирают особей и их похищают. А я не хочу, чтобы они меня похитили, и поэтому не езжу в метро". В общем, может оно и так, но что-то я про это особо не слышал. Поэтому я предполагаю, что кто-то из нас двоих сумасшедший, ну и по умолчанию понятно кто. Это психиатрическая традиция – понятно, кто из нас двоих сумасшедший. Причем ему тоже понятно.

- Были рассказы на эту тему, что может оказаться прав шизофреник, а у тебя иллюзия и что ты не знаешь…

- Важно знать про себя, что я все знаю. Все. Этой диагностической точке очень способствует такая самоуверенность. А потом вы можете заниматься всякими психологическими изысками, например, исследовать способы мышления, формализацию, эмоциональную выхолощенность, разноплановость. Все что хотите. Можно развлекаться и более точно диагностировать. А вот дальше начинается тот пункт, с которого я стал рассказывать этот круг. А этот пункт следующий, что вот эта зона психоза с шести до девяти делится на три части. С шести до семи – это МДП (маниакально-депрессивный психоз). Вообще не знаю, откуда он эту дрянь взял про МДП! Уже по-моему сто лет… или сейчас все равно опять МДП?

- Ну, а как приходят же в мании?!

- Это шизофреническое все. У него МДП, как наиболее легкий и примыкающий к этим расстройствам характера. С семи до восьми – шизофрения. А с восьми до девяти – паранойя, как более тяжелая форма расстройств.

В нашей системе (а у нас было две наиболее встречающиеся системы). Одна система, которую больше поддерживали центр Кащенко и Снежневский – это идея такая, что все-таки шизоаффективный психозы, паранойяльное расстройство при шизофрении. Но по сути все это – с шести до девяти – шизофрения.

- Значит паранойя более тяжелая, чем шизофрения?

- Да. В том то и дело, что странно. Меня это очень удивило. Почему? С какой стати? Но не нашел разумного объяснения.

А в девять часов можно еще что-то продиагностировать, для того чтобы остальные части разнести, но уже нет смысла. Если мы обнаружили, что у нас есть нарушение восприятия реальности, тестирования реальности – этим можно дальше не заниматься. Дальше – с девяти до двенадцати – неврологические расстройства. Где присутствует острая или хроническая симптоматика. Острая - это нарушения сознания, внимания, запоминания, восприятия. То есть все, что связано в первую очередь с нарушением сознания. А хроническое – это слабоумие, суждение и так далее и так далее. Если у нас нарушения этого свойства, то мы совсем отдыхаем. Единственное только если мы наблюдаем у человека острое неврологическое расстройство, то лучше его быстро переправить в больницу.

То есть психотерапия распространяется не на весь круг. Только на половину круга. Клиническая часть от шести до девяти. Но это уже в легком варианте: а чего с ними париться с шизофрениками? То, что касается нашего уровня – это половина. Потому что даже в том случае если люди приходят с пограничными личностными расстройствами, то они, как правило, приходят очень скомпенсированными. По жизни для того, чтобы справляться с какими-то своими особенностями характера, человеку приходится развивать массу всяких дополнительных действий. Куда-то эту энергию сбрасывать. Развивать бурную компенсаторную активность. И в этом смысле мы встречаемся естественно не с тем человеком, который только что в пограничном расстройстве, а еще и с большим компенсаторным механизмом. Поэтому и можно работать в обычных условиях. Потому что если у человека достаточно сильное нарциссическое расстройство, которое скомпенсировано разнообразным набором социальных навыков – его жизнь как-то так обустроена, что вот эта нарциссический слом его…

- Данила, а «нарциссизм» - это помойка такая?

- Да точно такая же, как шизофрения. Потому что если взять и почитать то, что относится к нарциссизму – у всех он есть. Я же поэтому и стал говорить о том, что у каждого человека есть это: и шизофрения, и нарциссическая часть, и зависимая. Просто это все компенсировать приходится. У кого-то удачней компенсируется, у кого-то – менее удачней. Кому-то уже тяжело компенсировать теми способами, которые были, потому что прежние способы компенсации были рассчитаны на более молодой возраст, на более бурную энергетику. А сейчас энергетики не хватает – компенсация ослабевает. Значит надо то и то перестраивать.

- И какова в этом случае стратегия психотерапевта? Поправить компенсацию?

- Я лечением совсем не занимаюсь. Моя задача – постараться показать человеку, как вот этот механизм у него работает. А что он с этим будет делать?.. Потому что я не работаю сейчас в клинической модели. То, что я сейчас рассказывал – это клиническая модель, в которой предполагается, что за пределами больницы ходят здоровые и счастливые люди. В пределах больницы ходят сплошь пограничники с самыми дикими гиперкомпенсациями. Это в лучшем случае. И в этом смысле то, что я могу делать – это просто не глушить себя вот этой идеей о недостижимом идеале здоровья, а просто стараться объяснять то, что нашел, на доступном языке тому человеку, с которым работаю. И здесь тоже сложно, потому что если речь идет о человеке с акцентированными трудностями в отношении зависимости, привязанности, он ведь все равно постарается к чему-то привязаться. Если речь идет о человеке, у которого акцентирована нарциссическая часть, то он постарается добиться какого-то эффекта, улучшить что-то. Потому что он так понимает жизнь.